Kadın Doğum Uzmanı - Op. Dr Güray Ünlü
OP. DR. GÜRAY ÜNLÜ

Jinekoloji

İdrar Kaçırma


İdrar Kaçırma

Üriner  inkontinans , istemsiz  idrar kaçırma olarak tarif edilir. Sosyal  ve  hijyenik bir  problem  yaratır   ve bu durum objektif  olarak  gösterilmelidir.


İdrar kaçırma tipleri nelerdir?

 -Stres  inkontinans: gülme, ıkınma gibi karın içi basıncınızı arttıran durumlarda idrar kaçırmadır ki bu tip genelde ameliyatla düzelir.Hastaların % 50 sinde görülür.Bu hastalarda mesane boynu denilen bölgede aşırı oynama,mobilite vardır.Pelvik tabanda  gevşeklikler vardır ve hasta idrar hissi geldiğinde  idrar çıkış bölgesi ve kaslarını yeterli olarak sıkıştıramaz.

-Urge inkontinans: Bu durumda  yetişememe tarzında idrar kaçırma oluyor,koridorda tuvalete koşarken ya da külodunuzu indirirken kaçırıveriyorsunuz.Hastaların % 20-30 unda gözleniyor.Bu kaçırma tipinde mesaneye yalancı işeme uyarısı gider,mesane kasları aşırı aktifdir,hasta sosyal ortama bakmaksızın acil işeme hissi duyar.Bu tip genelde ilaçla düzelir.

-Karışık tip inkontinans : Bazı hastalarda da ( %20 ) bu tipler karışık olarak gözlenir.

-Taşma tip inkontinans : İdrarın mesanede aşırı birikmesi ve bu idrarı hissetmeme olur.

-Üretral sfinkter yetmezliği: Çok daha az grupta görülür.İdrar çıkış deliğinde yetmezlik vardır.

Kadınlarda  idrar kaçırma  nedenleri :

- İdrar kaçırmanın nedenleri nden biri  idrar  kesesindeki kontrolsuz kasılmalardır. Bu kontrolsuz kasılmaların nedeni çoğu kez bulunamaz.Bazen idrar yolu enfeksiyonları rol oynayabilir. Aşırı aktif mesane olarak adlandırılan bu tipinde kadında, birden, şiddetli idrar yapma hissi oluşur ve kişi tuvalete yetişememe durumu yaşar ve idrar kaçırma olur. Tuvalete yetişemeden idrar kaçırma , idrar kesesinin aşırı duyarlılığını ortadan kaldıran ilaçlarla tedavi edilebilir. İlaç tedavisine ek  mesane egzersizleri,mesane kapasitesini genişleten davranışsal değişiklikler,elektriksel uyarılara dayanan egzersizler düşünülebilir.

-İdrar kesesi ve idrar boynu arasındaki açının  bozukluğundan kaynaklanan tipinde ise  (stres inkontinans) öksürmek, hapşırmak ,ağır kaldırmak gibi karın içi basıncını artıran hareketlerde idrar istem dışı olarak kaçar. Genelde  vajinal yolla zor doğum ve çok sayıda doğum yapmış kadınların sorunudur. Yaş ilerledikçe  idrar kaçırma şikayeti daha da artar. Bu şikayeti olan kadınların büyük bir çoğunluğunda aynı zamanda rahim ve idrar kesesinin taban kısmının da aşağıya sarkması söz konusudur ve vajinadan dışarı çıkan, vajende ele gelen şişlik ortaya çıkar . Rahmin sarkma düzeyi arttıkça,   rahim ve idrar kesesi tamamen dışarı çıkabilir. Genellikle böyle bir durum oluşunca idrar kaçırma  da söz konusu olur.

İdrar kaçırma  kimlerde daha çok görülür ?

İdrar kaçırmanın görüldüğü bazı durumlar ve hastalıklar vardır:

-zor doğum öyküsü,

-iri bebek doğurma öyküsü,

-aşırı kilolu olmak,

-kabızlık yapan hastalıklara sahip olmak,

-sürekli öksürüğe neden olan hastalığı olmak,

-idrar yolu enfeksiyonları,

-yerleşmiş menopoz,

-idrar hacmini  arttıran hastalıkların olması (şeker hastalığı,idrar söktürücü ilaçlar  gibi),

-sinir harabiyeti yapan hastalıklar (şeker, belfıtığı,tümörler,kazalar sonucu bel bölgesindeki yaralanmalar gibi),

-kas hastalıkları

- fistüller .

İdrar kaçırma ile yaşamak

İdrar kaçırma pek çok kadında görülen fakat çok rahatsızlık vermezse geçiştirilen bir şikayettir.Günlük idrar kaçırma sayısı önemlidir.

İdrar kaçırma kişinin günlük yaşantısını ileri derecede bozduğunda , kişi şikayetlerinin ortadan kaldırılması için çare aramaya başlar. Eğer hasta sürekli bezle dolaşıyorsa, altında pişikler, kızarıklıklar oluşuyorsa, koku yapıyorsa ,günlük hareketlerinin serbestliğini etkiliyorsa artık ameliyat zamanı gelmiştir.Ayrıca hastaya güvensizlik, hareketlerinde kısıtlama da getirir.

Ürodinamik test yapılarak , idrar kaçırma probleminin stres inkontinans  olduğunun teyit edilmesi gerekir. Ürodinamik test yapılarak teyit edilmiş olan gerçek , saf stres inkontinans tipi idrar kaçırma , ancak ameliyat yapılarak düzeltilebilir. Ameliyat ile idrar kesesi ve mesane boynu arasındaki açı düzeltilerek istem dışı idrar kaçırma ortadan kaldırılmalıdır . Sarkmayı ve açı bozukluğunu düzeltmek için çeşitli ameliyat yöntemleri kullanılabilir.

İdrar  yapma nasıl gerçekleşir ?

Mesanenin kapasitesi  400-500ml dir.  Rezidü idrar işeme sonrası mesanede kalan idrardır.  50 cc den az  olmalıdır.

Mesanenin doluşu sırasında idrar hacmi  çok artmasına rağmen  mesane içi  basınç ya çok az artar veya hiç  artmaz  (akomodasyon).  Kritik  intravezikal  basınç  artması  ve mesanede  beta adrenerjik sinir uyarılmasıyla  sonuçlanır.

Üretra

Uzunluğu  2,5 - 4cm,  çapı  5-6mm  dir.  İdrar tutmada  önemli  rolü  olan  fibromüsküler  bir yapıdır. Sadece idrar yapmada  ve bazı hastalıklarında açılır.

Posterior  üretrovezikal  açı  90-120° dir.  Üretranın  vücudun dikey   ekseni  ile  olan  açısı 30° dir (inklinasyon  açısı). Bu açıların kaybolmasının gerçek stres inkontinansın nedeni olabileceği ve bu açıların cerrahi olarak düzeltilmesinin tedavinin ana amacı olduğu düşünülmektedir. 

Üretral mobilite tipleri: 

Tip 0: objektif olarak gösterilemeyen. 

Tip I: minimal urethral mobilite. 

Tip II: sistourethrosel. 

Tip III: intrinsek sfinkter yetmezliği.

İdrar kaçırmada ilk neler yapılır ?

Hikaye , idrar günlüğü, fizik ve pelvik muayene, idrar analizi ve diğer temel testler.

İdrar kaçırmada muayene nasıl olmalı ?

Hastanın muayenesi orta derecede idrara sıkışıkken , vajinal sarkma ları ,kaçırma tipini ,vajenin yapısını (menopoza bağlı etkiler gibi) ,vajinal enfeksiyonları denetler tarzda olmalıdır.

Ultrasonografide mesanenin sarkma derecesi, mesanedeki duvar ödemi, taşlar, polipler ve kitleler,mesanede işeme sonrası kalan idrar miktarı gibi kriterlere dikkat etmek gerekir.

Ürojinekolojik değerlendirme:

Hikaye, idrar kaçırmanın tipi , fizik muayene , idrar tetkiki, idrar kültürü, sitolojik inceleme, mesanede kalan idrar tayini, işeme günlüğü , mesane  doldurma  testi,  stres  test,  ped  testi,  marshall-bonney  testi,  Q-tip  test,  tampon  testi,  sistoüretroskopi,  İVP,  basit  sistometri,  tek  kanallı  ürodinami,  çok  kanallı  ürodinami,  videoürodinami  (videoüretrosistografi),  üroflowmetri,  EMG,  lateral sistoüretrografi,  USG,  MRI.  

İdrar yapma sorunu yaratan  ilaçlar:  

Benzodiazepinler,  alkol, antikolinerjikler , antihistaminikler, antidepressanlar,  antipsikotikler,  antispazmodikler,  opioidler  ve  anti  parkinson  ilaçlar ,alfa  adrenerjik  ajanlar, alfa blokerler (prezolin, terazolin gibi), kalsiyum kanal blokerleri.

Marshall-Bonney testi: 

Stres testi (+) ise,  yapılacak operasyon başarısını tahmin etmede kullanılabilir.İki parmak ya da klemp uçları ile mesane boynu ve  üretranın yukarı kaldırılması sonrası stres testinin tekrarlanması ile yapılır.

Q-tip test:  

Mesane boynu ve üretranın hareketliliğini değerlendirir. İstirahat ve ıkınmada üretraya takılan çubukla yatay düzlem arasındaki açı >30° ise mesane boynu desteği azalmış  ve hareketliliği artmıştır.

Ped  testi:  

1  saatte  çeşitli aktivitelerle kaçan idrar miktarı hesaplanır.Ağırlık  farkı  <2 gr  ise  normal,  2-10 gr  ise  hafif,  10-50 gr  ise  orta,  >50 gr ise  ağır idrar kaçırmadan bahsedilir.  

Sistometri:

Mesane  basınç  / hacim  ilişkisi  ölçülür.  Mesanenin  artan  hacimlere  karşı  uyumu , gerginliği, mesane kapasitesi, detrusör kasılma  değerleri elde edilir.

Üretral  basınç  profili:  

Gerçek  stres  inkontinans çeşidini  belirler. Yapılacak operasyonun tipini belirlemeye yarar. 

Maksimal üretral basınç <20cm H2O ise   internal sfinkter hasarı (Tip III-GSİ).

Ikınma kaçak noktası basıncı (valsalva leak-point pressure): >90cm H2O ise   hipermobil üretra. 

<60cm H2O  ise: internal sfinkter yetmezliği (Tip III-GSİ) lehinedir.

Üroflowmetri: 

Birim zamanda boşaltılan idrar miktarını ölçer. 

Parametreler; maksimum akım hızı, ortalama akım hızı, maksimum akım süresi, miksiyon süresi. 

Ortalama akış hızı 25-30ml/sn olmalıdır.

Elektromiyografi:  

Çizgili  üretral  sfinkter  kasının  elektriksel  aktivitesini  gösterir.  Dolum  fazı  sorunlarının araştırılmasında kullanılır. 

Doğum travmasına bağlı üretral sfinkter denervasyonlarında ve distal üretral obstrüksiyon ve fonksiyon bozukluklarında bilgi verir.

İdrar kaçırmada operasyon türünün  seçimi,  üretra mobilitesi ve üretral sfinkter fonksiyon bozukluklarına göre yapılır.

Aşırı aktif mesane (AAM):  Urge inkontinans

İşemek istenmemesine rağmen, kendiliğinden ya  da  uyarılma  ile  mesane  dolum  fazında  iken,  detrusör  kasının   kasılmasıdır.  Depolama fazının bozukluğudur. Detrüssör kasında aşırı aktivite olur. 

İdrarda sıkışma hissi, bu esnada idrar kaçırma, sık idrara gitme ve gece idrar kaçırmaları olabilir. 

Değerlendirmede   lokal  patolojik  ve  metabolik  nedenlerin  dışlanması,  diğer  tedavi  edilebilir  ve  ortadan  kaldırılabilir  faktörlerin  belirlenmesi gerekmektedir.Bu durum hastaları  psikososyal, mesleki, fiziksel, seksüel yönden etkilemektedir. 

Lokal patolojik faktörler:  infeksiyon, mesane taşı, mesane tümörü, intersitisiyel sistit. 

Metabolik faktörler: DM, proteinuri, polidipsi. 

Diğer faktörler: hamilelik, kullanılan ilaçlar, psikolojik rahatsızlıklar.

Aşırı aktif mesanede ilk  değerlendirme: 

Öykü, fizik muayene, idrar tahlili, işeme günlüğü, işeme sonrası rezidü tayini, böbrek-mesane USG, kreatinin düzeyi, kan şekeri.

Aşırı aktif mesane ve stres inkontinans birbiriyle karıştırılabilir. 

Aşırı aktif mesanede idrarda sıkışma hissi olur fakat stres inkontinansda olmaz. 

Sıkışma hissi ile birlikte sık idrara çıkma   aşırı aktif mesanede olur, stres inkontinansda olmaz. 

Basınç  gerektiren fiziksel aktivite esnasında  öksürmeyle idrar kaçırma , hapşırmayla idrar kaçırma, ağır kaldırmayla idrar kaçırmaaşırı aktif mesanede olmaz ,stres inkontinansda çok gözlenir.

Her idrar kaçırmadan sonra  idrar kaçırmanın miktarı  aşırı aktif mesanede çok , stres inkontinansda azdır.

İşeme için sıkışmayla beraber  tuvalete yetişebilme  aşırı aktif mesanede olmaz , stres inkontinanslı hasta tuvalete yetişebilir. 

Aşırı aktif mesaneli hasta  gece idrara kalkmak  için  genelde uyanır, stres inkontinanslı hasta  uyanmaz.

Aşırı aktif mesane tedavisi  

Antimuskarinikler;  tolterodin,  oksibutinin,  trospium. 

Antispazmodikler

Trisiklik antidepresanlar

Östrojenler

İdrar  inkontınansında  seçkin  tedavi  yöntemi  olan antimuskarinikler hem depolama hem de işeme fazında detrusor aktivitesini bloke etmektedirler. Dolayısıyla  idrar ınkontınansınin depolama tipindeki yakınmaları ortadan kalkarken,  hastalarda sıklıkla işeme (tıkanıklık  tipinde) yakınmaları ortaya çıkabilmektedir.Bu durumda idrar yapmada zorluk meydana gelecektir.

İdrar kaçırmada  östrojen  tedavisi:

Üriner inkontinansda östrojen  tedavisi    tedavi  ya  da  iyileşme sağlayabilmektedir.  Kanıtlar  özellikle  urge  İnkontinans ta  daha başarılı olduğunu göstermektedir. Kombine  progesteron tedavisi etkinliği azaltmaktadır. Uzun dönemdeki etkileri konusunda veriler yetersizdir. Estrojen  tipleri, dozları ve kullanım yolu konusunda veriler yetersizdir

Üretral sfinkterik yetmezlikte ameliyatsız tedavi  yöntemleri:

İlaç  tedavileri:  Alfaadrenerjik agonist; phenylpropanolamine ya  da  pseudoephedrine,  başarı  oranları düşük (%40-50),  yan etkileri  yüksektir. 

Östrojen replasman tedavisi (ERT); vajinal atrofi  geri döner, kanlanma düzelir, cerrahi  tedavilerin  başarısı  artar.Sistemik veya  lokal östrojen önerilir 

Konservatif/davranış  tedavileri: 

Mesane  eğitimi  aşırı aktif mesanesi  olanlara  şiddetle  önerilir. Buradaki  amaç  3-4  saatlik 

Şikayetsiz sürelere  ulaşmaktır.  Başarı  %50-80 civarındadır.

Pelvik  taban  egzersizi  ( kegel  egzersizi ): 

Genelde  pelvik  taban  kas  egzersizleri  stres,  urge  ve  mikst  tip  inkontinansı  olanlarda ilk tercih konservatif tedavi olarak önerilmektedir.  Mesane  eğitimi  ya  da  biofeedback  yöntemlerle  mesane  inhibisyonu  ile  beraber  AAM‘si  olanlara  önerilir.  

Amaç;  levator  ani  kası  ve  ürogenital  sfinkterin  kasılma  gücünün arttırılmasıdır. Hasta uyumu ve uzun süre gerektirir. 

Tedavi bırakıldığında etki azalır, üriner inkontinans tekrarlar.

Fonksiyonel elektriksel stimülasyon: AAM  olanlara önerilir. 

Pesser  

Üretra alttan desteklenir, direnç arttırılır. İdrar yollarına bası yapabilir.Bası uyguladığı yerlerde ülserler oluşabilir.Enfeksiyon  riskini arttırır ,geçici sürede önerilebilir.

İdrar Kaçırma Ameliyatları

Yapılacak ameliyatların farklı tipleri vardır.Bu ameliyat tipi tanıya göre seçilmelidir ve asıl başarı bu ameliyat seçimindedir. Karın bölgesinden yapılan tipleri olduğu gibi vajinal yolla yapılan ameliyat tipleri de vardır.

Tension free  vaginal  tape ameliyatı ( TVT ameliyatı ):  Etkin bir ameliyat türüdür.Lokal anestezi ile yapılabilir.Ameliyat sonrası iyileşme süresi azdır.Ameliyat sonrası işeme zorluğu az görülür. 

Transobturator  tape uygulaması   ( TOT  ameliyatı ):  Özel bir iğneye tutturulmuş mesh ile yapılan bir ameliyattır.İğne ve mesh,  obturator  sinir ve arterine yakın pozisyondan geçer.Üretranın altından küçük bir insizyon yapılır. İyileşme süresi kısadır.Genel anestezi ya da spinal anesteziyle yapılır. Ameliyat sonrası işeme problemleri azdır. 

DİPNOT : İdrar kaçırmanın tipinin tespiti tedavinin yarısı sayılabilir.Çünkü yanlış tanı çok yaygındır ve maalesef yanlış ameliyat tiplerinin tercihi sıktır.Eğer yanlış tip ameliyat yapılacak olursa hasta için hayat ızdırap haline gelebilir.Doktor seçiminde en fazla dikkat edilmesi gereken durumlardan biri olduğunu hatırlatmakta fayda görüyorum.

DOKTORUNUZA SORUN

"Doktorunuza Sorun" formumuz yardımıyla Op. Dr. Güray Ünlü'ye rahatlıkla ulaştırabilirsiniz.